Për të goditur mashtrimin si pjesë e Aktit të Kërkesave të rreme, qeveria po shikon gjithnjë e më shumë rregullin 72 orësh dhe Medicare. Ky rregull mund të jetë një dhimbje koke për administratorët e spitalit, sepse është e lehtë të shkelësh rastësisht rregullat kur dorëzon faturat për rimbursim.
Rregulli 72 orësh dhe Medicare
Rregulli 72 orësh është pjesë e Sistemit të Pagesave Prospective Medicare (PPS). Rregulli thotë se çdo shërbim diagnostik ambulator ose shërbim tjetër mjekësor i kryer brenda 72 orëve përpara se të shtrohet në spital duhet të bashkohet në një faturë. Një mënyrë tjetër e formulimit të rregullit është që shërbimet ambulatore të kryera brenda 72 orëve nga shërbimet spitalore konsiderohen si një pretendim dhe duhet të faturohen së bashku dhe jo veçmas.
Shembuj të shërbimeve diagnostikuese që mbulohen në Rregullin 72 Orësh përfshijnë:
- Punë laboratori
- Radiologji
- Mjekësia nukleare
- Skanime CT
- Anestezi
- Kardiologji
- Shërbimet osteopatike
- EKG
- EEG
Shërbimet diagnostike të palidhura janë të përfshira
Një nga aspektet më konfuze të rregullit 72 orësh është se shërbimet ambulatore të palidhura mund të bashkohen me operacionin spitalor.
Për shembull, le të themi se një paciente shkon në qendrën ambulatore të spitalit dhe i bëhet një radiografi në këmbën e saj. Ajo ka ndjerë dhimbje në këmbë dhe duhet të vlerësohet. Kjo do të duket sikur do të faturohej më vete, e ndarë nga çdo pretendim tjetër. Megjithatë, nëse i njëjti pacient hyn në spital brenda 72 orëve për një operacion spitalor të planifikuar më parë, atëherë radiografia e këmbës faturohet së bashku me operacionin. Operacioni nuk duhet të jetë as në këmbën e saj. Mund të jetë një procedurë krejtësisht e palidhur, siç është operacioni në zemër. Pjesa e rëndësishme në këtë skenar është se radiografia ishte një shërbim diagnostikues.
Shërbimet e tjera mund të përjashtohen
Dallimi midis "shërbimeve diagnostike" dhe "shërbimeve të tjera" është kyç për të kuptuar se si funksionon rregulli 72 orësh dhe Medicare. Le të shohim një skenar tjetër për të parë ndryshimin midis të dyve. E njëjta paciente si më sipër, pasi konstaton se ka artrit në këmbë, kthehet të nesërmen në qendrën ambulatore për një seancë fizioterapie. Meqenëse terapia fizike në këmbën e saj nuk ka lidhje me operacionin e planifikuar më parë në zemër, terapia fizike mund të faturohet veçmas nga operacioni në zemër.
Ka një përjashtim nga ky rregull, megjithatë. Nëse terapia fizike lidhet me një operacion që ajo ka brenda 72 orëve, atëherë terapia fizike është e bashkuar me kirurgjinë spitalore pasi ato janë të lidhura. Duke përdorur të njëjtin pacient tonë si shembull, terapia do të bashkohej nëse ajo kishte një operacion urgjent në këmbë pasi terapia u krye në këmbën që ishte operuar.
Mbajtja e të dhënave
Për t'u siguruar që faturat të përpunohen (dhe të paguhen) siç duhet, spitali duhet të mbajë regjistrat e duhur. Kjo është një mënyrë që Medicare të mund të klasifikojë çdo pacient në një grup të lidhur diagnostikues (DRG). Çdo faturë mjekësore duhet të përfshijë informacionin e mëposhtëm për të përmbushur kërkesat:
- Diagnoza (arsyeja kryesore që pacienti u shtrua në spital)
- Komplikime dhe Komorbiditete (diagnoza dytësore)
- Procedurat e kryera
- Mosha e pacientit
- Gjinia
- Dispozita e shkarkimit (a ishte rutinë apo u transferua pacienti, etj.?)
Të qëndrosh i bindur
Siç mund ta shihni, është shumë e lehtë të dyfishosh gabimisht Medicare. Nëse një spital kapet duke bërë këtë, ata i nënshtrohen gjobave të mëdha. Për të ndihmuar që të qëndrojnë në përputhje me ligjin, disa spitale po i drejtohen teknikave të auditimit të asistuar nga kompjuteri (CAAT) për të ndihmuar në identifikimin e faturave të veçanta që vërtet duhen bashkuar.
